KRAJOWY SZTAB RATOWNICTWA

SPOŁECZNEJ SIECI RATUNKOWEJ

90-954 Łódż-4, Skrytka pocztowa 32; Tel.  42 6370474

URL: www.ratownictwo.org  ßINTERNET à E-mail: sztab@ratownictwo.org

 

WNIOSEK

 

o zarejestrowanie ratownika w Centralnej Ewidencji Krajowego Sztabu Ratownictwa Społecznej Sieci Ratunkowej

 
  * - Niepotrzebne skreślić.           Wniosek prosimy wypełnić pismem drukowanym.

Nr  Rat./Op./ SR*

Imię / Nazwa skrócona*

KRAJ

Kod pocztowy

POCZTA

Nr skrytki

 
 

 
 

 
                         

 
 

 
                              

 
 

 

(wpisać dane osoby fizycznej, której dotyczy wniosek lub osoby odpowiedzialnej z ramienia firmy)

Nazwisko i imiona

PESEL

 
                                                                                                     

 
                            

 

Nazwa Firmy lub instytucji 

(gdy wniosek dotyczy firmy lub instytucji)

REGON

 
                                                                                                        

 
                               

 

Kod pocztowy

Miejscowość

Adres

 
 

 
                                               

 
                                                                                

 

Województwo

Powiat

Gmina

Dzielnica

 
 

 
                        

 
                       

 
                   

 

Nr kierunkowy

Telefon domowy

Inne telefony kontaktowe, adres e-mail, nr GG

Telefon komórkowy

 
 

 
                                  

 
                                                         

 
                                  

 

Znak funkcyjny w SKSR

Znak  radioamatorski

Znak DX

Nr ECBF

 
ARIADNA                                     

 
 

 
                                            

 
 

 

Znak CB

Używane wywołanie / pseudonim w eterze

 
                                               

 
 

 

Funkcje w stowarzyszeniu

Jednostka organizacyjna stowarzyszenia

 
                                                         

 
 

 

 

Oświadczam, że podane wyżej dane są prawdziwe i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie w zakresie funkcjonowania Społecznej Krajowej Sieci Ratunkowej. Proszę o zarejestrowanie mnie, jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania zasad obowiązujących w SKSR.
 
 

...........................    ...............................................

(data)                                                                    (czytelny podpis)

 
 

 

 

 

 

KRAJOWY SZTAB RATOWNICTWA

SPOŁECZNEJ SIECI RATUNKOWEJ

90-954 Łódż-4, Skrytka pocztowa 32; Tel. 42 6370474

URL: http://www.ratownictwo.org   ßINTERNET à  E-mail: sztab@ratownictwo.org

 

 

 
 
 

OŚWIADCZENIE RATOWNIKA*

 

 

   Przystępując do Społecznej Krajowej Sieci Ratunkowej zobowiązuję się do:
 

1.    Powiadamiania o wystąpieniu zagrożenia odpowiednich służb ratunkowych, oraz w razie potrzeby utrzymywania łączności z miejsca zagrożenia do czasu przybycia służb zawodowych.

2.    Udzielania pierwszej pomocy ofiarom wypadków i utrzymywania jej do momentu przybycia lekarza lub zawodowej służby ratowniczej.

3.    Zabezpieczenia miejsca wypadku.

4.    W przypadku zaistnienia takiej potrzeby, stawienia się do dyspozycji Sztabu Ratownictwa SKSR w celu wzięcia udziału w prowadzonej akcji.

 
 

 

 

..........................    .............................................

(data)                                                               (czytelny podpis)

 

 

UWAGA !

Do wniosku o zarejestrowanie w sieci ratownika należy dołączyć zaświadczenie o ukończeniu kursu z zakresu ratownictwa medycznego, podpisane przez lekarza.